一、职工医保门诊统筹待遇标准

　　（一）门诊统筹医疗费用支出不纳入参保人基本医疗保险封顶线累计，大额保险不予支付。门诊统筹起付标准以下和限额内个人自付部分合规医疗费用纳入国家公务员医疗补助报销范围，报销比例为50%。

　　（二）在一个自然年度内，门诊起付标准为300元/人/年，最高支付限额为3000元/人/年。起付标准以上最高支付限额以下的合规门诊费用由统筹基金支付，三级综合定点医院门诊，在职职工和退休人员支付比例分别为50%和55%；三级中医和二级及以下定点医院支付比例为60%；实行基本药物管理的基层定点医疗机构、肺结核、病毒性肝病及精神专科门诊支付比例为70%。

　　（三）临时就医人员（包括异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员和临时外出就医人员）在异地就医发生的普通门诊费用不纳入门诊统筹支付范围。

　　（四）参保人员凭社会保障卡、身份证或医疗保险电子凭证在定点医疗机构门诊就医时，定点医疗机构医生须对病人和有关证件进行核对，核对无误后方可给予诊治。慢性病一次处方量控制在4周以内，因疫情防控等特殊情况可适当延长，最长不超过12周。

　　（五）规范个人账户使用范围。个人账户资金（含改革前原个人账户累计结余资金）主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的政策范围内自付费用，以及在定点零售药店购买政策范围内药品、医疗器械、医用耗材发生的政策范围内自付费用。个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、职工大额医疗补助、市医疗保障行政部门备案的健康商业保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

　　（六）已由个人账户基金支付的医疗费用，职工医保统筹基金、职工大额医疗补助保险、公务员医疗补助、医疗救助等医疗保障资金不予重复报销。

　　（七）本细则自2022年11月1日施行。

　　二、居民医保门诊统筹待遇标准

　　自2023年1月1日起，居民医保门诊统筹起付标准为每人每年50元，最高支付限额为每人每年500元。居民医保门诊统筹起付标准以上最高支付限额以下的合规门诊费用由统筹基金支付，三级综合定点医院门诊支付比例为50%。